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权威腰突治疗手段--Target Wang椎间孔镜技术
双击自动滚屏 发布者:admin 发布时间:2013-12-7 14:01:50 阅读:20次 【字体:

  椎间孔镜技术2006年从德国引入国内,是应用医用内窥镜在患者局部麻醉、意识清醒的形势下,通过微小的组织创伤,侧路经椎间孔安全三角区利用环踞打磨小关节突,突破纤维环进入椎间盘建立一个摘取髓核的工作通道,然后利用细小的髓核钳和双极射频的可弯曲电极在可视下进行盘内及突出髓核摘取和消融(腰5骶1中央型突出须通过后路咬除椎板和黄韧带通过椎板间隙进入椎间盘摘取髓核)从而达到治疗椎间盘突出的目的,这一技术的出现使得椎间盘突出症的实质性治疗进入了微创时代。

Target wang椎间孔镜技术
国际唯一准确直达突出靶点
多入路全脊柱最佳治疗方案

    Target Wang椎间孔镜技术,是中国清华大学附属玉泉医院脊柱脊髓外科专家王广众教授经过了数千例传统椎间孔镜技术的临床操作实践验证后,在2011年对椎间孔镜手术系统进行了革命性的改进升级,它创新性地成为目前治疗椎间盘突出症根据不同类型唯一多入路靶点穿刺的微创的技术,是国内第一个倡导椎间孔镜可以精准公式计算下从后路靶点入路技术,也是第一个中国人研发的更适合中国人穿刺治疗的椎间孔镜技术。
    该技术采取多种靶点入路方式直达突出靶点,创造性的改进突出靶点准确入路和CT精准公式计算下的"Target wang模拟导航技术”工作套管才能精准到达靶点摘除才更简单,这一巨大技术突破使椎间孔镜手术中侧路不用打磨小关节、后路不用钳夹黄韧带并对周围组织创伤更小,解决突出问题更直接的同时,大大降低了临床医生的技术学习难度,使得椎间孔镜技术更容易被掌握;而且它还将具有消炎、杀菌、使髓核氧化脱水等优势的臭氧结合在术中应用和Target Wang侧前方减压术在弹力性椎间盘突出的的完美结合,这一做法不仅优势性地解决了纤维环无法修复而导致液状髓核再次溢出的难题,同时还避免了取出正常髓核而影响脊柱稳定性的技术弊端,使得椎间盘突出症的远期治愈率达到了95%以上,降低了复发。
    Target Wang椎间孔镜技术不但克服了传统椎间孔镜术后易复发、创伤大的问题和必须钳夹正常髓核造成不可修复的椎间隙改变、失稳等并发症外,并有效的解决了手术的时间的问题,关爱患者更呵护医生。传统的椎间孔镜手术,侧路都在50分钟--90分钟,后路需要1小时-3小时,我们的技术倡导麻醉-导丝-逐级扩张管-工作套管四个步骤只需1分钟麻醉,2分钟内下好工作套管,一般5分钟取出突出物,整个手术8分钟(30岁以下的或钙化的需时长一点)。使TargetWang技术操作更简单、更容易,时间更节约,并发症和患者痛苦更少。

Target Wang椎间孔镜技术的适应症 治疗效果及技术优势

适应症: 除骨性椎管狭窄以外的突出0.3CM以上的所有类型的椎间盘突出症最小创伤的实质性治疗手段
优势一:手术操作灵活,根据突出位置不同选择最适合的操作入路,侧路或者后路;
优势二:手术安全性高,对周围组织损伤小,创新采用七级扩张操作,侧路不损伤小关节突,后路不咬除椎板及黄韧带;局麻操作,患者意识清醒,术中能与患者互动,可视下操作不伤及神经和血管,术中基本不出血;
优势三:手术目的直接疗效确切,集突出髓核摘取,多角度双极射频电极低温下止血、消融,耐臭氧通道注射臭氧盘内固缩液状髓核、盘外消除神经根水肿无菌性炎症并预防术后感染为一体;
优势四:手术适应症广,可以处理所有类型的椎间盘突出,部分椎管狭窄及钙化等病变;并可扩展到脊柱滑脱与不稳的融合及固定的治疗领域;
优势五:患者满意度高,创伤小、痛苦小、康复快,远期疗效好;仅为7mm的皮肤
切口,立即解除疼痛症状,术后次日即可下床活动,2—3日即可出院,3—6周恢复正常工作和体育锻炼,远期临床治愈率达95%以上;
优势六:医生技术学习曲线低,易掌握易开展。

同一病人  不同医生  诊断不同

同一诊断  不同医生  治疗不同

同一病种  相同方法  效果不同



     椎间盘突出症的治疗,目前治疗方法有保守治疗、介入治疗和手术等大部分医院医生,没有细化治疗方案,不同类型的椎间盘突出症选择适合的最佳治疗方案,才能达到好的远期疗效,我们治疗椎间盘突出的时候、我们必须注意三点:


   
       腰椎间盘突出症虽有多种分型方法,但我们治疗可以按病理分型选择治疗方案,该型可分为退变型(degeneration)、保守治疗比较好。膨出型(bulging)、0.2厘米以下的专用器械前方减压、0.2--0.4厘米的可视针镜下靶点消融、0.4厘米以上的椎间孔镜盘治疗。突出型(protrusion)、0.3厘米以下的我们采用可视针镜下靶点保护纤维环和后纵韧带的完整性下钬激光消融。0.3厘米以上的突出以及脱出后纵韧带下型(extrusion subligamention)、脱出后纵韧带后型(extrusion transligamention)和游离型(sequestered)等采用椎间孔镜靶点摘除治疗。如果再细化治疗方案,可根据蒋氏分型,软骨板破裂性的保守治疗,弹力性的治疗后要配合术后预防复发处理方案。退变失稳型的要选择孔镜下或手术固定。增生狭窄型的要选择后路镜、手术或小开窗等。


    举    例    

退变型和膨出型


退变型 建议保守治疗比较好                    
膨出型 建议0.2厘米以下的专用器械前方减压、0.2--0.4厘米的可视针镜下靶点消融、0.4厘米以上的椎间孔镜盘治疗。

膨凸型


建议:保守、减压、三氧、射频等

破裂

建议:椎间孔镜摘除配合三氧盘内注射

椎间盘脱垂或游离


建议:椎间孔镜摘除配合三氧盘内注射

椎管狭窄


建议:椎间盘后路镜或手术


         椎间孔镜后入路(经椎板间隙入椎管)操作技术

一、定位  定位是Target wang椎间孔镜技术的要点之一,要想准确靶点穿刺到突出物,必须根据“CT精准公式计算下的"Target wang模拟定点导航技术”结合CT的位置分型工作套管才能精准的到达突出物的靶点,靶点摘取突出物才更简单,定位时必须标出六条线。
根据患者的CT或者核磁来确定穿刺位置。如图示:

                     第一步:体表上标出棘突正中线             第二步:体表上标出病变椎间盘间隙

                   第三步:体表上标出小关节突内侧缘          第四步:体表上标出硬膜囊外缘

                    第五步:体表上标出突出物外侧缘            第六步:体表上标出突出物对侧缘

术前准备:


                   二、消毒,常规外科消毒。                                
三、铺巾,常规外科铺巾。

四、麻醉(局麻)

     0.5%的利多卡因10-20ml,局部浸润麻醉,并沿穿刺路径局部侵润麻醉,麻醉至黄韧带,穿刺针进入椎管后,必须先回抽无脑脊液空气试验无阻力注入2毫升麻药。麻醉后连接主镜、冷光源及摄像机。在局麻点用手术尖刀开约0.5-0.7cm的微切口。

五、建立工作通道

  从切口处用12G穿刺针穿刺,穿刺同时注入麻药麻醉至黄韧带然后突破黄韧带停止注射麻药,先做回抽实验无脑积液,空气实验无阻力注入2毫升麻药。然后穿刺至椎间盘后三分之一处,注入10比1的造影剂3-5毫升,穿刺针置入8G导丝,把穿刺针退出椎间盘,然后沿导丝置入1级扩张管至盘内逐渐置入2、3、4、5、6、7及逐级扩张管(2级-7级逐级扩张管突破黄韧带至椎体后缘突出靶点处严禁进盘内)。


      穿刺针穿刺

     穿刺后路以病变椎间盘小关节突内侧缘 。穿刺突破黄韧带回抽无脑脊液及做空气实验无阻力进入盘内为路径穿刺或者以硬囊膜外缘为穿刺途径穿刺。

 

      置入导丝


六、置入扩张管及工作套管:

      造影完后置入导丝拔出穿刺针,后路:沿导丝植入一级、二级扩张管进入盘内,植入三级扩张管后C臂侧位透视显示三级扩张管达到椎体间隙后缘,位置准确后分别植入四、五、六级扩张套管后植入工作套管,开始植入工作套管时斜面对向头侧,然后影像下观察工作套管尖部达到椎间盘间隙后缘,根据患者CT或核磁诊断确定突出物的位置调整工作套管。斜面面向突出物。

      置入逐级扩张管



   置入一级扩张管                置入二级扩张管             置入三级扩张管                 置入四级扩张管

          置入五级扩张管                             置入六级扩张管                         置入工作套管
     注意:工作套管的选择可以根据患者突出物的大小来定


七、造影:以碘海醇和美蓝混合液进行染色
《碘海醇与美兰的比例是9:1》后路是直接穿
刺到间盘注射美兰2-3ml。侧路是用另外一根
穿刺针穿刺到盘内注射造影剂2-3ml。

 

                                                   

八、调节白平衡连接进水管进镜检查:

          镜下观察染色的突出物、
硬膜囊、
神经根的毗邻关系,
     确定套管内无硬膜囊及神经根等。

      注意:调节视野的白平衡让视觉感更好

 

九、取出突出物以髓核钳摘除染色的髓核组组织。
 



 
      止血消融:突出物取出后观察镜下有无出血,如有出血点用双极射频热凝止血,纤维环成型。如有残留髓核碎片应用钬激光气化消融。退镜观察硬膜囊、神经根无压迫且神经根松弛。十一、镜下置入导丝至盘内,推出镜子及套管,沿导丝植入12g穿刺针,盘内注射臭氧《浓度38ug/ml的臭氧60ml》氧化液状髓核,避免液状髓核右破裂口溢出。

      术后恢复:


椎间孔镜侧入路操作步骤


      第一步术前: 体位定位,准备麻醉,注射亚甲兰

      一、定位  定位是Target wang椎间孔镜技术的要点之一, 侧入路主要适合椎间孔内《d》位于椎间孔外侧《e》和椎板间隙小不能后路的椎间盘患者,要想准确靶点穿刺到突出物,必须根据“CT精准公式计算下的"Target wang模拟定点导航技术”结合CT的位置分型工作套管才能精准的到达突出物的靶点,靶点摘取突出物才更简单,定位时必须标出三条线。

侧路定位:

          1. 标出脊突正中线                     2.标出病变椎间盘间隙线           3. L5-S1需要标出髂嵴最高点

     首先沿着脊突标记正中线,一般要旁开中线 10-12cm。第一步先标出棘突中线 、第二步标出病变椎间盘、第三步(手术体位最好改为侧卧位),当C型臂放在透视侧位时,用一个长定位针帮助确定进针路线 ,当达到突出的髓核时,画一条进针路线,然后在水平距离线上再画交叉点,此点即为进针点。

     二、穿刺、麻醉、注入造影剂  进针要点;椎间孔型的根据“CT精准公式计算下的"Target wang模拟定点导航技术”确定准确的到达位置,中央型的我们正位片穿刺针要到对侧小关节内缘,侧位片上看不能超过椎体后缘(超过后缘即为盘内)在盘外才能真正做到靶点治疗。

C臂穿刺针的位置


第二步:建立工作通道


      造影剂注射完毕后,取出注射器,从穿刺针里先插入10G的导丝,导丝不能超过穿刺针,然后固定导丝退出12号的穿刺针,X光定位确定正位片超过棘突、侧位片上看不能进入盘内,再沿着10G的导丝针插入一级扩张别超过导丝,然后逐级穿入2、3、4、5、6、7、级扩张管。

 

第三步:椎间孔狭窄可用环据扩大椎间孔


环据模型的位置

第四步:放置工作套管       

             
     沿着6或7级逐级扩张管放置工作套管。设计有多种样式的工作套管
以满足不同突出的特殊需要。标准配置提供的是最常用的工作套管,所
有工作套管的外径都一样是7.5 mm确定放好工作套管以后,取出导丝和
逐级扩张管.用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神
经根下方,椎间盘水平顶端正好在中线,开口朝向突出的髓核。                                                                       

 

第五步:调节影像,摘除髓核 

     连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源,调节白平衡,达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色,可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。


          镜下突出髓核碎片                            镜下突出髓核碎片和硬膜囊           突出髓核碎片和神经根
   

第六步:应用双极射频修复残留髓核和出血点凝血





第七步:注入三氧拔出工作套管
缝合切口,用无菌敷料贴敷伤口

 

 

 


    对于椎间孔镜初学者的操作技巧及要点

    一.首先了解手术系统的构成和使用技巧
   
一套完整的椎间孔镜系统,由椎间孔镜主镜、医用监视器、摄像机、冷光源,双极射频,光学接口及镜头和专业器械组成。(另外还可选配臭氧治疗仪、低温等离子、X光机)使用是否得当,会直接影响手术的图像质量与治疗效果 。

    摄像机的使用 摄像机上都有白平衡按钮,用于调节图像的色彩饱和度的,不同的摄像机色彩饱和度不同。对于手术区域组织的辨别有很大的作用,还有亮度增益按钮,主要对手术中图像出现反光的亮度增减调节。  
    冷光源的使用  冷光源分为疝气光源及LED光源之分。主要是给手术视野提供足够的光亮,使手术视野更清晰,有亮度调节按钮(旋钮),可以根据情况调节使用。  
    光学接口及镜头 主要用于连接主镜,并有调节图像大小及清晰度的作用。  
    双极射频主要用于术中止血及消融用。  
    臭氧在手术中的作用 利用臭氧的强氧化作用盘内固锁液状髓核、盘外消除N根水肿、粘连及无菌性炎症,有效预防术后感染。  
    x光机主要应用在术前、术中,起到引导、定位的作用  在手术引导时,假如出现正侧位不在同一平面或椎间盘时,(正位 进入椎间盘、侧位在盘外)有可能是进针角度过小所造成的(以矢状线为基准线)反之则角度过大引起。临床要仔细观察处理。        
    低温等离子作用  与双极射频作用大致相同。 

二.手术器械的使用技巧

 
    主镜对手术视野方向的分辨起到定位性作用,直接影响治疗的时间及疗效。
    1.光学接口及镜头的使用方向及技巧  在手术治疗过程中,有时需要调整或旋转镜头,调整后要注意一下镜头的方向,否则手术视野反应在监视器上会出现倒置、翻转、镜像等假象,造成视觉上的差异。
    2.主镜的选择及使用技巧  一般主镜有0°和30°的。在做治疗之前,一定要先看一下主镜的角度。这样可以在术中能准确地找到治疗部位。0°的主镜看到的图像是工作套管正前方的手术图像,比较直观。30°的主镜看到的图像是工作套管倾角面及前方的图像。所以在操作过程中明明看到了突出,但是用钳子怎么也取不到,这就是原因。


    3.工作套管的旋转及使用技巧 
    ①工作套管的方向性,在工作套管上与旋转手柄相对应的一面,为带有倾角的视野面,此面就是我们在监视器上看到的图像区域。  
    ②操作及旋转,在后路穿刺的过程中,工作套管倾角的最前端应紧贴着关节突的内侧缘,缓慢进入椎管,进入椎管后应逆时针旋转工作套管,使之倾角面对着外侧的关节突,这样可以安全的保 护硬膜囊,避免术中损伤硬膜囊。  
    后外侧路穿刺时工作套管倾角面的最前端应尽量贴近下一个椎体的上关节面,倾角面应对着上位椎体的下关节面方向,在需要旋转时,应逆时针旋转,可有效预防旋转工作套管时,发生神经分支与椎体、小关节突、套管之间的卡压引起的疼痛症状。
    4.双频电极的使用方法及技巧 在使用之前应先掌握电极的弧度及弯曲治疗点,弯曲治疗点在手柄的对侧,在使用时应熟练掌握。  
    5.最后还要留意带角度的髓核钳的角度及方向性  一般都在手柄的对侧面是髓核钳的钳部。

Target Wang椎间孔镜技术后路手术视频 Target Wang椎间孔镜技术侧路手术视频

 

 
 

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